Seu plano de saúde negou uma cirurgia?
Uma negativa não deve ser entendida apenas pelo “não autorizado”. É preciso descobrir o motivo.
Cirurgia fora do Rol, carência, CPT, material cirúrgico, prótese, técnica escolhida ou divergência médica podem gerar discussões diferentes.
Analisar a justificativa do plano é o primeiro passo para entender o que pode ser feito.
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Por que o plano negou sua cirurgia?
A negativa normalmente vem acompanhada de uma justificativa. Entre as mais comuns estão:
Procedimento não previsto no Rol da ANS
Diretriz de Utilização não preenchida
Período de carência
Cobertura Parcial Temporária
Ausência de cobertura contratual
Material ou prótese não autorizados
Divergência sobre a técnica cirúrgica
Ausência de autorização da auditoria
A justificativa apresentada pela operadora não deve ser analisada isoladamente. É necessário cruzar essa informação com o contrato, o relatório médico, o tipo de plano e as regras aplicáveis. Se o motivo foi carência ou CPT, veja também carência e Cobertura Parcial Temporária.
A cirurgia não está no Rol da ANS?
Isso não encerra automaticamente a análise.
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para situações envolvendo tratamentos ou procedimentos que não constam no Rol da ANS. Entre os elementos previstos pela legislação estão evidências científicas, plano terapêutico e recomendações de determinados órgãos de avaliação de tecnologias em saúde.
Por isso, a pergunta não deve ser apenas: “Está ou não está no Rol?”
“Por que essa cirurgia foi indicada e como ela se enquadra nas regras aplicáveis ao meu caso?”
E quando existe urgência?
Uma cirurgia eletiva e uma situação de urgência ou emergência não são analisadas exatamente da mesma maneira.
Quando existe risco relacionado ao adiamento, o relatório médico ganha ainda mais importância. O documento deve explicar com clareza:
- O diagnóstico
- O procedimento indicado
- O estado clínico atual
- Por que a cirurgia é necessária
- Os riscos relacionados ao adiamento
- A urgência, quando existente
O problema está no material da cirurgia?
Às vezes a cirurgia é autorizada, mas algum material necessário ao procedimento é recusado. Pode acontecer com:
Próteses
Órteses
Dispositivos implantáveis
Materiais específicos
Técnica ou equipamento indicado pelo médico
A Lei nº 9.656/98 traz regras relacionadas aos materiais ligados ao ato cirúrgico e à cobertura hospitalar. Por isso, é importante identificar exatamente o que foi recusado.
O relatório médico pode mudar a compreensão do caso
Não basta saber o nome da cirurgia.
Um relatório médico detalhado ajuda a compreender por que determinado procedimento foi escolhido para aquele paciente. Sempre que possível, reúna:
- Relatório médico atualizado
- Pedido cirúrgico
- Exames
- Histórico de tratamentos anteriores
- Justificativa técnica
- Riscos da demora
- Materiais necessários
Sua cirurgia foi negada? Guarde estes documentos.
- Carteirinha do plano
- Pedido da cirurgia
- Relatório médico
- Exames
- Negativa ou justificativa apresentada pelo plano
- Protocolos de atendimento
- E-mails ou mensagens trocadas com a operadora
- Contrato do plano, quando disponível
O plano só negou por telefone?
Anote o protocolo. Peça que a operadora informe claramente o motivo da negativa.
Saber por que o procedimento não foi autorizado é essencial para qualquer análise posterior.
Também existem mecanismos administrativos de reclamação perante a própria operadora e a ANS.
O que pode ser analisado juridicamente?
- Lei nº 9.656/1998
- Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
- Lei nº 14.454/2022
- Diretrizes de Utilização da ANS
- Segmentação assistencial contratada
- Regras de carência e Cobertura Parcial Temporária
- Documentação médica
- Contrato
- Jurisprudência aplicável ao caso
Nenhum desses elementos, isoladamente, permite afirmar antecipadamente qual será o resultado de uma análise ou medida judicial.
Como funciona a análise?
- 01
Entendemos a negativa
Identificamos exatamente o motivo informado pela operadora.
- 02
Analisamos os documentos
Relatório médico, contrato, procedimento solicitado e regras aplicáveis.
- 03
Avaliamos os caminhos possíveis
Dependendo do caso, podem existir medidas administrativas ou judiciais.
- 04
Explicamos a situação com clareza
Você entende o que aconteceu e quais possibilidades podem ser avaliadas.
Se a negativa foi de outro tipo de tratamento, exame ou terapia, veja tratamento negado pelo plano de saúde.
Direito da Saúde exige técnica, mas também exige compreensão da realidade do paciente.
Camila Coelho é advogada com mais de 10 anos de atuação e trabalho direcionado ao Direito da Saúde e Direito Médico.
Foi presidente da Comissão de Direito da Saúde da OAB Sorocaba e atua na orientação e defesa de pacientes diante de conflitos relacionados à assistência à saúde.
Conte o que aconteceu com a sua cirurgia
Com o pedido médico, o relatório e a resposta da operadora em mãos, a equipe consegue entender melhor o que aconteceu.
Ao enviar, suas respostas abrem uma conversa no WhatsApp da equipe, já organizadas. Nada é enviado sem a sua confirmação no aplicativo.
Perguntas comuns
A cirurgia foi negada. Agora precisamos entender por quê.
Se você possui o pedido médico, relatório e a resposta da operadora, nossa equipe pode analisar as informações para compreender o que aconteceu e quais caminhos podem existir.
Cada situação é analisada individualmente. Não existe promessa de resultado.