Seu plano de saúde negou um medicamento?
Antes de discutir a negativa, existe uma pergunta fundamental: onde e como esse medicamento será utilizado?
Medicamentos hospitalares, ambulatoriais, oncológicos e de uso domiciliar podem seguir regras diferentes.
Atendimento online em todo o Brasil e presencial em Sorocaba e região.
“Meu médico prescreveu. Por que o plano negou?”
A prescrição médica é uma informação essencial. Mas ela não é a única.
Para compreender uma negativa de medicamento, precisamos identificar:
- Qual medicamento foi prescrito?
- Para qual diagnóstico?
- Onde será administrado?
- Precisa de supervisão profissional?
- Será usado durante uma internação?
- É um medicamento oncológico?
- É de uso domiciliar?
- Está previsto no Rol?
- Qual foi exatamente a justificativa da operadora?
Onde o medicamento será utilizado?
A justificativa apresentada é o ponto de partida da análise, não necessariamente sua conclusão. Suas escolhas seguem para o formulário mais abaixo.
Medicamento para usar em casa merece uma análise diferente.
Nem todo medicamento prescrito para utilização domiciliar possui cobertura obrigatória pela saúde suplementar.
A própria Lei nº 9.656/98 trata o fornecimento de medicamentos domiciliares de maneira específica e prevê exceções, inclusive relacionadas a determinados tratamentos antineoplásicos.
Portanto, dizer simplesmente que “o médico prescreveu, então o plano precisa fornecer” pode ser juridicamente incorreto.
É necessário olhar o caso concreto.
E quando o medicamento não está no Rol?
A Lei nº 14.454/2022 estabeleceu critérios para determinadas situações envolvendo tratamentos ou procedimentos não previstos no Rol da ANS. Entre os critérios previstos estão evidências científicas e determinadas recomendações de avaliação de tecnologias em saúde.
Isso não significa cobertura automática de qualquer medicamento fora do Rol. Também é necessário considerar a natureza do medicamento, a indicação e as exclusões legais aplicáveis.
Fora do Rol e uso domiciliar não são a mesma discussão.
Um medicamento pode gerar mais de uma questão jurídica. Por exemplo:
Somente depois de responder essas perguntas é possível compreender melhor a negativa.
- Está no Rol?
- Existe Diretriz de Utilização?
- Possui registro sanitário?
- Qual sua indicação?
- É administrado em hospital ou clínica?
- Será utilizado em casa?
- Faz parte de tratamento oncológico?
- Existe alternativa terapêutica?
O que deveria constar no relatório médico?
- Diagnóstico
- Medicamento
- Dose
- Frequência
- Tempo estimado de tratamento
- Local de administração
- Necessidade de supervisão profissional
- Tratamentos anteriores
- Resposta aos tratamentos anteriores
- Motivo da escolha daquele medicamento
- Alternativas consideradas
- Riscos da interrupção ou ausência do tratamento
Documentos importantes
- Receita
- Relatório médico
- Negativa da operadora
- Protocolos
- Exames
- Histórico de tratamentos
- Informações sobre o medicamento
- Carteirinha
- Contrato, quando disponível
- Informação sobre o local em que será administrado
O que pode ser analisado?
- Lei nº 9.656/1998
- Lei nº 14.454/2022
- Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS
- Diretrizes de Utilização
- Regras da ANS
- Registro sanitário e indicação do medicamento
- Contrato
- Documentação médica
- Jurisprudência aplicável ao caso
O preço elevado de um medicamento ou a existência de uma prescrição médica não definem, isoladamente, sua cobertura.
Como começamos?
- 01
Identificamos o medicamento
- 02
Entendemos onde e como será administrado
- 03
Analisamos a justificativa da operadora
- 04
Cruzamos as informações com relatório médico, contrato e regras aplicáveis
A partir daí é possível compreender os possíveis caminhos. Para sensores de glicose, veja FreeStyle Libre pelo plano de saúde; para outras negativas, tratamento negado pelo plano.
Direito da Saúde exige técnica, mas também exige compreensão da realidade do paciente.
Camila Coelho é advogada com mais de 10 anos de atuação e trabalho direcionado ao Direito da Saúde e Direito Médico.
Foi presidente da Comissão de Direito da Saúde da OAB Sorocaba e atua na orientação e defesa de pacientes diante de conflitos relacionados à assistência à saúde.
Conte qual medicamento foi negado
Medicamento, diagnóstico, prescrição, local de administração e justificativa da operadora podem mudar completamente a análise.
Ao enviar, suas respostas abrem uma conversa no WhatsApp da equipe, já organizadas. Nada é enviado sem a sua confirmação no aplicativo.
Perguntas comuns
Antes de contestar a negativa, entenda exatamente o que foi negado.
Medicamento, diagnóstico, prescrição, local de administração e justificativa da operadora podem mudar completamente a análise.
Cada situação é analisada individualmente. Não existe promessa de resultado.