Camila Coelho Advogada da Saúde · Sorocaba e todo o Brasil

Unimed Sorocaba negou o pedido?

Antes de desistir, entenda o que você pode fazer.

Uma negativa do plano de saúde não significa, necessariamente, que o tratamento terminou ou que não existem outros caminhos.

Se você recebeu uma negativa da Unimed Sorocaba para cirurgia, medicamento, exame, terapia, internação ou outro tratamento, existem alguns passos importantes antes de tomar uma decisão.

Camila Coelho, advogada da saúde, palestrando

Camila Coelho — Advogada da Saúde

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Recebeu um “não” do plano?

Comece por aqui.

Criamos um guia rápido para ajudar você a organizar as informações e entender os próximos passos.

Mensagem 01

Peça a negativa por escrito

O plano recusou o pedido por telefone ou aplicativo? Peça a formalização.

“Olá. Solicito a formalização por escrito da negativa referente ao procedimento/tratamento solicitado pelo meu médico. Peço que sejam informados de forma clara e detalhada: • o motivo da negativa; • a cláusula contratual utilizada como fundamento; • o dispositivo legal ou regulatório utilizado; • o número do protocolo deste atendimento; • e as informações para solicitar a reanálise pela Ouvidoria. Solicito também que o documento seja disponibilizado em formato que permita download ou impressão.”

Preencha os campos e copie para enviar ao plano.

Mensagem 02

Não aceite “está em análise” indefinidamente

“Olá. Meu pedido foi realizado em e permanece sem resposta definitiva. Solicito informação objetiva sobre a autorização ou negativa do procedimento, observando os prazos previstos pela ANS. Caso o pedido seja negado, solicito a formalização da negativa com a respectiva fundamentação contratual ou legal. Peço também o número do protocolo e a confirmação da data em que a solicitação foi registrada.”

Preencha os campos e copie para enviar ao plano.

Mensagem 03

Peça a reanálise da negativa

Copie e envie para a Ouvidoria

“Olá. Solicito a reanálise da negativa referente ao protocolo . O tratamento/procedimento foi prescrito pelo meu médico e a solicitação foi negada sob a justificativa de . Solicito que a Ouvidoria realize nova análise do pedido, considerando a documentação médica apresentada e informe formalmente o resultado da reanálise. Anexo novamente a prescrição, o relatório médico e a negativa recebida.”

Preencha os campos e copie para enviar ao plano.

Mensagem 04

Abra uma reclamação na ANS

Texto para usar na reclamação

“Meu plano de saúde negou cobertura para , prescrito pelo médico assistente. A solicitação foi realizada em , protocolo nº . A operadora apresentou como justificativa: Já solicitei esclarecimentos/reanálise diretamente à operadora, porém a situação permanece sem solução. O tratamento foi indicado em razão de , conforme relatório e prescrição médica. Solicito a intermediação da ANS diante da negativa apresentada pela operadora.”

Preencha os campos e copie para enviar ao plano.

Mensagem 05

O tratamento é urgente?

“Olá. Reforço que a solicitação referente ao protocolo possui caráter de urgência, conforme documentação médica anexada. O médico responsável informa que a demora na realização do tratamento/procedimento pode ocasionar: Diante da situação clínica e da documentação apresentada, solicito análise imediata do pedido e resposta objetiva sobre sua autorização. Caso exista negativa, solicito sua formalização completa, com indicação da fundamentação contratual e legal.”

Preencha os campos e copie para enviar ao plano.

Mensagem 06

O plano ofereceu outro médico, clínica ou hospital?

“Olá. Fui informado de que existe outro prestador disponível para realização do tratamento solicitado. Solicito, por favor, que sejam informados por escrito: • nome do prestador; • endereço; • telefone; • especialidade; • data disponível para atendimento; • confirmação de que o prestador realiza exatamente o procedimento/tratamento prescrito; • confirmação de cobertura integral pelo plano. Peço também a confirmação de que o atendimento poderá ocorrer dentro dos prazos previstos pela ANS.”

Preencha os campos e copie para enviar ao plano.

Mensagem 07

A clínica disse que não tem agenda?

“Olá. Entrei em contato com o prestador indicado pela operadora e fui informado de que não existe disponibilidade para realização do atendimento dentro do período necessário. Solicito que a operadora indique outro prestador habilitado e disponível para realização do procedimento/tratamento prescrito dentro do prazo regulamentar. Caso não exista prestador da rede disponível, solicito orientação formal sobre a alternativa oferecida pela operadora para garantir o atendimento.”

Preencha os campos e copie para enviar ao plano.

Mensagem 08

Peça o número do protocolo

“Olá. Solicito o número do protocolo correspondente a este atendimento e a confirmação da data e horário de registro da minha solicitação. Peço também que todas as informações relacionadas a este atendimento permaneçam vinculadas ao mesmo protocolo para acompanhamento posterior.”

Preencha os campos e copie para enviar ao plano.

Mensagem 09

Peça uma cópia do atendimento

“Olá. Solicito o envio dos registros referentes ao atendimento de protocolo nº , incluindo as informações registradas durante o atendimento e, quando aplicável, a gravação da ligação. Solicito o envio em formato eletrônico.”

Preencha os campos e copie para enviar ao plano.

Mensagem 10

O plano manteve a negativa?

Mensagem final antes de buscar orientação jurídica

“Olá. Considerando que o procedimento/tratamento permanece negado, solicito a confirmação definitiva da posição da operadora no protocolo nº . Solicito também: • a negativa formal; • a fundamentação contratual e legal; • o resultado da eventual reanálise pela Ouvidoria; • os protocolos relacionados; • e cópia das informações referentes ao atendimento. Esses documentos serão utilizados para análise das providências cabíveis.”

Preencha os campos e copie para enviar ao plano.

Antes de tomar uma decisão

01

Peça a negativa por escrito

Não fique apenas com a informação recebida por telefone ou no balcão.

Peça o documento ou registro da operadora informando o motivo da negativa e guarde o número do protocolo.

02

Entenda por que o pedido foi negado

Nem toda negativa acontece pelo mesmo motivo. A operadora pode alegar, por exemplo: procedimento fora do Rol da ANS, carência, Cobertura Parcial Temporária, ausência de previsão contratual, medicamento de uso domiciliar, procedimento considerado experimental, falta de indicação clínica, rede credenciada disponível, tratamento considerado não coberto.

O motivo apresentado pelo plano é uma informação importante para avaliar quais caminhos podem existir.

03

Confira os prazos

Planos de saúde não podem simplesmente deixar uma solicitação sem resposta indefinidamente.

Em situações de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata.

Importante: prazo de resposta do plano e prazo para efetivamente realizar o atendimento não são necessariamente a mesma coisa.

04

Você pode registrar uma reclamação na ANS

Se o problema não for resolvido com a operadora, o beneficiário pode registrar uma reclamação nos canais oficiais da Agência Nacional de Saúde Suplementar.

A reclamação pode gerar uma NIP, Notificação de Intermediação Preliminar. A NIP é uma ferramenta administrativa importante e pode solucionar diversas situações sem necessidade de processo judicial.

05

E se o tratamento não puder esperar?

Algumas situações possuem um componente de urgência que precisa ser considerado individualmente: cirurgia já indicada pelo médico, tratamento oncológico, medicamento essencial, internação, terapias que não devem ser interrompidas, risco de agravamento do quadro clínico, procedimentos com data próxima.

Nesses casos, esperar todo o fluxo administrativo pode não ser a única possibilidade.

06

Quando o Judiciário pode ser necessário?

Quando a negativa permanece e existe fundamento jurídico para questioná-la, pode ser possível discutir o caso judicialmente, inclusive com pedido de tutela de urgência, popularmente chamado de liminar.

A existência de prescrição médica ou de uma negativa do plano, isoladamente, não significa que uma ação será necessariamente indicada ou que haverá concessão de liminar. Por isso, o primeiro passo é analisar a documentação.

O que a Unimed Sorocaba negou?

Selecione uma opção para continuar.

Você não precisa começar por um processo.

Primeiro, precisamos entender o que aconteceu.

Uma análise inicial deve considerar:

01O que foi prescrito pelo médico?
02Qual foi o motivo apresentado pela Unimed Sorocaba?
03Existe urgência médica?
04Qual é o tipo de plano e contratação?
05A operadora apresentou alguma alternativa?
06Já existe reclamação ou protocolo na ANS?

Com essas informações, é possível compreender melhor quais caminhos podem existir.

Quero explicar o meu caso

Negativas mais comuns

“Esse procedimento não está no Rol da ANS.”

A análise não deve necessariamente terminar nessa frase. É preciso entender qual é o tratamento indicado, sua finalidade, alternativas disponíveis e as regras aplicáveis ao caso.

“Você ainda está em período de carência.”

É necessário verificar o contrato, o tipo de contratação, a data de adesão e a natureza do atendimento solicitado.

“Existe Cobertura Parcial Temporária.”

A CPT possui limites próprios. É necessário entender qual doença ou lesão preexistente foi declarada e qual procedimento está sendo solicitado.

“Temos outro prestador disponível.”

A simples indicação de outro prestador pode não encerrar a análise, especialmente quando existem questões envolvendo continuidade de tratamento, disponibilidade, capacidade técnica ou circunstâncias clínicas específicas.

Existe urgência?

O tratamento foi prescrito para acontecer nos próximos dias?
Existe risco de interrupção?
O médico indicou possibilidade de agravamento?
É uma cirurgia, internação, medicamento ou tratamento essencial?

Quando existe urgência, não deixe para organizar os documentos depois.

Preciso de orientação

Tenha em mãos:

0 de 7 documentos reunidos

Da negativa até a possível solução

Um caminho possível pode ser:

Pedido médico
Solicitação à Unimed Sorocaba
Negativa ou ausência de solução
Documentação e protocolos
Reavaliação / Ouvidoria / ANS
Análise jurídica
Medida judicial, quando indicada

Nem todos os casos precisam percorrer todas essas etapas.

Em situações urgentes, a estratégia pode ser diferente.

Camila Coelho em evento sobre direitos na saúde

Você não acompanha o seu processo sozinho.

Quando um caso chega ao escritório, o acompanhamento não termina depois da contratação.

Nossa equipe mantém o cliente informado sobre os principais movimentos do caso, documentos necessários, decisões e próximos passos.

O objetivo é que você consiga entender o que está acontecendo e saiba quem procurar quando surgir uma dúvida.

Um canal direto com nossa equipe

Após a contratação, o cliente possui um canal de acompanhamento com a equipe responsável pelo atendimento.

Acompanhamento pelo WhatsApp

Utilizamos o WhatsApp como um dos canais de acompanhamento para facilitar a comunicação durante o processo.

Informação sem juridiquês

Nossa comunicação busca explicar cada etapa de forma clara, para que o cliente compreenda o que está acontecendo.

Você sabe quem está cuidando do seu caso

Existe uma equipe responsável por organizar documentos, acompanhar movimentações e auxiliar na comunicação com o cliente.

Equipe Camila Coelho

Conversa ilustrativa

Temos uma atualização sobre o seu caso.

A equipe jurídica já analisou a movimentação.

Vamos explicar o que acontece agora.

Não sei nem por onde começar.

Tudo bem.

Você pode enviar as informações do seu caso para nossa equipe. Nós vamos entender:

o que foi negado,
qual foi a justificativa apresentada,
se existe urgência,
quais documentos você já possui
e qual pode ser o próximo passo.

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Camila Coelho

Advocacia especializada em Direito da Saúde

Há mais de 10 anos atuando na área jurídica, Camila Coelho possui atuação especializada em Direito da Saúde e Direito Médico.

Foi presidente da Comissão de Direito da Saúde da OAB Sorocaba e atua na orientação e defesa de pacientes diante de conflitos envolvendo planos de saúde, tratamentos, medicamentos, cirurgias e acesso à assistência médica.

Atendimento presencial em Sorocaba e online para todo o Brasil.

Informação também é cuidado.

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Perguntas frequentes

A Unimed Sorocaba é obrigada a fornecer a negativa por escrito?

O beneficiário tem direito a receber informações claras sobre sua solicitação e sobre eventual negativa de cobertura. É importante guardar também o protocolo de atendimento e todos os registros relacionados ao pedido.

Preciso abrir uma reclamação na ANS antes de entrar com uma ação?

Não existe uma resposta única para todos os casos. A NIP pode ser uma ferramenta importante de solução administrativa, mas situações urgentes podem exigir análise diferente.

Quanto tempo a Unimed tem para responder?

O prazo depende do tipo de solicitação, sendo que situações de urgência e emergência exigem resposta imediata.

A Unimed negou meu medicamento. Posso entrar com uma ação?

É necessário analisar o medicamento, sua indicação, registro sanitário, prescrição, doença tratada, justificativa apresentada pela operadora e demais particularidades do caso.

Existe garantia de conseguir uma liminar?

Não. Decisões judiciais dependem da análise do caso concreto e são tomadas pelo Poder Judiciário.

Já tentou esses caminhos e a Unimed Sorocaba manteve a negativa?

Organize:

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Com esses documentos, é possível realizar uma análise jurídica mais completa da situação.

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