A clínica do seu filho saiu do plano. E o tratamento já está acontecendo.
Trocar de clínica nem sempre significa apenas trocar de endereço.
A rede do plano pode mudar. Mas existem regras para substituição de prestadores e situações em que a continuidade do tratamento precisa ser analisada com atenção.
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Existe uma história construída antes do descredenciamento.
Para quem faz tratamento contínuo, a clínica não é apenas um local.
Por isso, quando uma clínica deixa repentinamente a rede do plano, é necessário entender como a operadora pretende garantir a continuidade da assistência.
- Existem profissionais que conhecem o paciente.
- Existe adaptação.
- Existe rotina.
- Existe evolução clínica.
- E, em muitos casos, existe vínculo terapêutico.
O plano pode mudar sua rede credenciada?
Pode haver mudanças na rede assistencial. Mas existem regras.
Prestadores não hospitalares, como clínicas, laboratórios e profissionais, possuem critérios específicos de substituição. Hospitais possuem regras próprias.
O simples fato de a operadora indicar outro nome não encerra necessariamente a análise. É preciso verificar se a substituição atende aos critérios aplicáveis ao caso.
A clínica substituta é realmente equivalente?
Dependendo do tipo de prestador, é importante verificar:
Tipo de estabelecimento
Serviços oferecidos
Especialidades disponíveis
Localização
Disponibilidade real de atendimento
Capacidade de absorver o tratamento
Necessidades específicas do paciente
A RN nº 567/2022 da ANS disciplina a substituição de prestadores não hospitalares e prevê, como regra, substituição por prestador equivalente e comunicação com antecedência.
E quando é um hospital?
As alterações de rede hospitalar seguem regras próprias.
A RN nº 585/2023 da ANS estabelece critérios para substituição de hospitais e redimensionamento da rede. Também existem regras de comunicação aos beneficiários.
Por isso, a análise de um hospital descredenciado é diferente da análise de uma clínica ou profissional.
Existe tratamento em andamento?
Essa informação muda o centro da discussão.
Quando uma pessoa já está recebendo atendimento contínuo, principalmente crianças, pessoas com deficiência e pacientes que dependem de acompanhamento multidisciplinar, uma mudança abrupta pode gerar impacto clínico.
O histórico terapêutico e a avaliação dos profissionais que acompanham o paciente podem ser relevantes para entender os efeitos dessa alteração. Para famílias de crianças com TEA, veja também terapias para autismo pelo plano de saúde.
Seu filho faz terapia nessa clínica?
Peça à equipe terapêutica um relatório. Sempre que possível, ele deve informar:
- Tempo de acompanhamento
- Frequência das sessões
- Profissionais envolvidos
- Metodologia utilizada
- Evolução apresentada
- Necessidade de continuidade
- Possíveis impactos de uma interrupção ou troca abrupta
“Tem outra clínica na rede” é suficiente?
A questão não é apenas existir outro nome no aplicativo. É necessário verificar se existe atendimento de fato. Pergunte:
A clínica possui vaga?
Atende a especialidade necessária?
Atende na frequência prescrita?
Possui os profissionais necessários?
Onde fica?
Quando consegue iniciar?
Documente as respostas.
O que guardar?
- Comunicado de descredenciamento
- E-mails e mensagens
- Protocolos
- Relatório médico
- Relatórios terapêuticos
- Plano terapêutico
- Informações da clínica substituta
- Registros de indisponibilidade de vagas
- Carteirinha
- Contrato ou informações sobre o plano
Fundamentos que podem participar da análise
- Lei nº 9.656/1998, especialmente as regras relacionadas à rede assistencial
- RN ANS nº 567/2022 para prestadores não hospitalares
- RN ANS nº 585/2023 para alterações da rede hospitalar
- Normas de garantia de atendimento da ANS
- Documentação clínica
- Contrato do plano
- Jurisprudência aplicável à continuidade assistencial
O descredenciamento não é automaticamente irregular. É necessário analisar como ocorreu, qual substituição foi disponibilizada e quais são as necessidades específicas do paciente.
A clínica saiu do plano. O que fazer primeiro?
- 01
Peça a informação por escrito
Confirme quando ocorrerá o descredenciamento.
- 02
Pergunte qual prestador substituirá a clínica
Peça nome, endereço e disponibilidade.
- 03
Entre em contato com a nova clínica
Verifique se realmente existe vaga e capacidade de atendimento.
- 04
Documente tudo
Guarde protocolos e respostas.
- 05
Reúna os relatórios do tratamento
Principalmente quando houver acompanhamento contínuo.
Direito da Saúde exige técnica, mas também exige compreensão da realidade do paciente e da família.
Camila Coelho é advogada com mais de 10 anos de atuação e trabalho direcionado ao Direito da Saúde e Direito Médico.
Foi presidente da Comissão de Direito da Saúde da OAB Sorocaba e atua na orientação e defesa de pacientes diante de conflitos relacionados à assistência à saúde.
Conte o que mudou na rede do seu plano
Reúna o comunicado de descredenciamento, os relatórios e as informações da nova rede indicada. Com isso, a equipe consegue entender a situação.
Ao enviar, suas respostas abrem uma conversa no WhatsApp da equipe, já organizadas. Nada é enviado sem a sua confirmação no aplicativo.
Perguntas comuns
O tratamento não deveria desaparecer junto com um nome da rede credenciada.
Se existe acompanhamento em curso, reúna o comunicado de descredenciamento, os relatórios e as informações da nova rede indicada.
Cada situação é analisada individualmente. Não existe promessa de resultado.