Home care: quando o plano de saúde deve cobrir internação domiciliar?

O que é home care?

Home care é uma expressão utilizada para diferentes formas de atendimento em casa.

E aqui começa uma confusão comum.

Receber uma visita de enfermagem ou fisioterapia domiciliar não é necessariamente a mesma coisa que estar em uma verdadeira internação domiciliar.

Em determinadas situações, o paciente possui um quadro clínico que permitiria sair do hospital, desde que continue recebendo em casa uma estrutura assistencial semelhante à necessária durante a internação.

Todo paciente tem direito a home care?

Não.

A necessidade precisa ser analisada individualmente.

Entre os elementos importantes estão:

condição clínica, indicação médica, grau de dependência, equipamentos necessários, frequência de enfermagem, terapias, medicamentos e possibilidade real de substituir a internação hospitalar pelo atendimento domiciliar.

O plano pode simplesmente excluir home care do contrato?

A jurisprudência do STJ já reconheceu, em diferentes casos, que uma cláusula que exclua previamente a internação domiciliar substitutiva da hospitalar pode ser abusiva, dependendo das circunstâncias concretas.

O STJ também possui um Tema Repetitivo específico sobre essa discussão, o Tema 1.340, ainda relacionado à definição dos limites da exclusão contratual de internação domiciliar.

E os materiais e insumos?

Quando o home care efetivamente substitui uma internação hospitalar, o STJ possui precedentes reconhecendo que a cobertura deve incluir os insumos necessários para que aquela assistência seja realizada de forma adequada.

O plano pode cobrar coparticipação?

O STJ já considerou ilegal a cobrança percentual de coparticipação em internação domiciliar substitutiva da hospitalar, fora das hipóteses relacionadas à saúde mental analisadas naquele precedente.

O pedido médico é suficiente?

Ele é fundamental, mas precisa ser detalhado.

Um relatório de home care deveria explicar, sempre que possível:

por que o paciente necessita da internação domiciliar, qual estrutura é necessária, quais profissionais precisam participar, qual frequência, quais equipamentos e quais riscos existem caso essa assistência seja interrompida.

Um pedido genérico como “necessita de home care” pode dificultar a análise.