Medicamento de alto custo: como pedir pelo SUS ou pelo plano de saúde?

Recebi uma receita de um medicamento muito caro. Por onde começo?

A primeira coisa é entender que SUS e plano de saúde funcionam de maneiras diferentes.

Um medicamento pode estar disponível no SUS e não fazer parte da cobertura obrigatória do plano.

Também pode acontecer o contrário.

E há casos em que nenhum dos dois fornece espontaneamente o tratamento solicitado.

Como funciona no SUS?

O SUS divide a Assistência Farmacêutica em diferentes componentes.

Um deles é o Componente Especializado da Assistência Farmacêutica, CEAF, popularmente chamado de “farmácia de alto custo”.

O próprio Ministério da Saúde orienta que a expressão “alto custo” não é tecnicamente a mais adequada, porque o acesso não depende apenas do preço do medicamento, mas também da doença, da linha de cuidado e dos Protocolos Clínicos e Diretrizes Terapêuticas.

O que normalmente é necessário?

Dependendo do medicamento e do protocolo, podem ser exigidos documentos como:

prescrição médica, exames, relatório, documentos pessoais e o formulário conhecido como LME, Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos.

Os documentos exatos variam conforme o tratamento.

E o plano de saúde?

A cobertura de medicamentos pelos planos depende de fatores como local de administração, finalidade, indicação, previsão no Rol e legislação específica.

Nem todo medicamento prescrito para uso domiciliar possui cobertura obrigatória.

Por outro lado, existem medicamentos e tratamentos para os quais há cobertura expressa, além de situações em que pode existir discussão sobre cobertura fora do Rol.

Posso pedir nos dois?

Dependendo do caso, sim.

A existência de um plano de saúde não elimina automaticamente o direito de utilizar o SUS.

Mas a estratégia administrativa ou judicial deve considerar onde o medicamento está incorporado, qual indicação possui e quais documentos existem.

O medicamento foi negado. O que guardar?

Prescrição, relatório médico, exames, histórico de tratamentos, negativa formal do SUS ou do plano e informações sobre eventuais alternativas terapêuticas.

Nos tratamentos mais complexos, a qualidade do relatório médico costuma ser tão importante quanto a receita.