Plano autorizou a cirurgia, mas negou os materiais: quais são os direitos do paciente?

Receber a autorização de uma cirurgia pode parecer o fim de uma longa espera. Mas algumas famílias enfrentam um problema inesperado: o plano aprova o procedimento e recusa a prótese, a órtese ou outro material indicado para realizá-lo.

A cobertura dos materiais ligados ao ato cirúrgico deve ser analisada em conjunto com o procedimento e com a indicação técnica. A legislação e as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) distinguem materiais implantáveis ligados à cirurgia daqueles não ligados ao ato cirúrgico.

O que são órteses, próteses e materiais especiais?

No contexto hospitalar, a expressão OPME reúne órteses, próteses e materiais especiais utilizados em procedimentos. Alguns exemplos são implantes e dispositivos necessários à execução de uma cirurgia.

A ANS esclarece que, nos planos regulamentados pela Lei 9.656/1998, a cobertura de próteses, órteses e acessórios que necessitam de cirurgia para colocação ou retirada integra a cobertura obrigatória, observados o procedimento, a segmentação assistencial e as regras aplicáveis. A mesma lei permite a exclusão de órteses e próteses não ligadas ao ato cirúrgico, como determinadas peças externas, ressalvadas situações jurídicas específicas.

Essa distinção é decisiva. Nem todo equipamento prescrito é automaticamente coberto, mas também não é correto tratar um implante necessário à cirurgia coberta como se fosse um acessório dispensável.

O médico pode indicar as características do material?

A Resolução Normativa 424/2017 da ANS disciplina divergências técnico-assistenciais e prevê, para órteses, próteses e materiais especiais ligados aos procedimentos do Rol, que cabe ao profissional assistente determinar as características necessárias à execução do procedimento, como tipo, matéria-prima e dimensões.

Isso não significa que o médico possa impor, sem justificativa, qualquer marca comercial ou modelo específico. O foco da discussão deve ser a necessidade técnica do material e a possibilidade de substituição por outro que efetivamente atenda à indicação clínica. Divergências podem exigir avaliação técnica formal conforme as regras aplicáveis.

A operadora pode aprovar a cirurgia e negar parte do tratamento?

Uma autorização parcial deve ser examinada com cuidado. Se o material é necessário para executar com segurança um procedimento coberto, a recusa precisa ter fundamento técnico e contratual compatível com as normas vigentes. A simples alegação genérica de custo elevado ou a substituição sem análise da necessidade clínica podem justificar questionamento.

Por outro lado, cada situação depende de elementos como a cobertura contratada, a indicação médica, a classificação do material e a existência de alternativas tecnicamente adequadas. Não existe garantia automática de cobertura de qualquer item solicitado.

O que fazer quando a cirurgia fica parada por falta de material?

1. Peça ao médico um relatório detalhado, explicando qual material é necessário, sua função no procedimento e por que alternativas eventualmente propostas não seriam adequadas. 2. Solicite a negativa por escrito e confira se a operadora recusou o procedimento inteiro ou apenas um item. 3. Guarde os documentos da cirurgia, incluindo guia de autorização, pedido de OPME, orçamento, mensagens e protocolos. 4. Peça reavaliação técnica, apresentando a justificativa do profissional assistente e solicitando esclarecimentos sobre eventual substituição. 5. Registre reclamação na ANS se a questão não for resolvida. A NIP é um canal administrativo de mediação. Para demandas assistenciais, a agência informa prazo de cinco dias úteis para a análise pela operadora. 6. Avalie a urgência do caso. Se o adiamento representar risco clínico, solicite que isso conste expressamente no relatório e procure orientação individualizada sem esperar passivamente pelo agravamento.

E se a família já pagou o material?

Guarde notas fiscais, comprovantes, prescrições, autorizações e a negativa. Dependendo do contrato e das circunstâncias, pode haver discussão sobre reembolso ou ressarcimento, mas o resultado depende da documentação, da cobertura devida e das particularidades do caso. Não é possível prometer devolução integral ou indenização apenas com base na existência de uma recusa.

Informação também é cuidado

Quando um tratamento cirúrgico depende de material específico, a família precisa de informação clara e de uma resposta tecnicamente fundamentada. A discussão não deve ficar reduzida a uma disputa sobre preço: o ponto essencial é compreender o que é necessário para o cuidado indicado e quais coberturas são exigíveis.

Se o plano autorizou a cirurgia, mas negou os materiais, organize os documentos e busque orientação sobre a situação concreta. Uma análise jurídica individualizada pode esclarecer os caminhos administrativos e judiciais disponíveis, sem garantia de resultado.

Camila Coelho Advogada | Direito da Saúde

Informação também é cuidado.