Unimed Sorocaba negou seu tratamento? Saiba o que fazer antes de desistir

Unimed Sorocaba negou o pedido. E agora?

Receber uma negativa do plano de saúde costuma trazer uma sensação de impotência, principalmente quando existe uma prescrição médica e o paciente está aguardando um exame, uma cirurgia, uma terapia ou o início de um tratamento.

Mas uma resposta negativa da operadora não significa, necessariamente, que o assunto terminou ali.

O primeiro passo é entender por que o procedimento foi recusado e registrar corretamente tudo o que aconteceu.

1. Peça a justificativa da negativa

Não fique apenas com uma resposta por telefone, no aplicativo ou no balcão de atendimento.

Peça que a operadora informe de maneira clara o motivo da recusa e qual regra contratual ou regulatória está sendo utilizada para justificar aquela decisão.

As regras da ANS estabelecem prazos para que as operadoras respondam às solicitações assistenciais. Em situações de urgência e emergência, a resposta deve ser imediata. Para outras solicitações, os prazos variam conforme o tipo de procedimento.

Guarde:

prescrição médica, relatório médico, pedido do procedimento, negativa, protocolos de atendimento, prints do aplicativo, e-mails e demais documentos relacionados ao caso.

Esses registros podem ser importantes caso seja necessário contestar posteriormente a decisão.

2. Verifique se existe cobertura obrigatória

A cobertura do plano depende de diversos fatores, incluindo o tipo de contrato, a segmentação contratada e o procedimento solicitado.

O Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS estabelece uma série de coberturas obrigatórias para planos regulamentados ou adaptados à Lei dos Planos de Saúde.

Além disso, a análise de uma negativa nem sempre pode ser feita apenas procurando o nome do procedimento no Rol. Existem situações em que devem ser analisados outros elementos jurídicos, médicos e contratuais.

Por isso, duas pessoas com pedidos aparentemente semelhantes podem ter situações jurídicas diferentes.

3. Registre uma reclamação na ANS

Se o problema não for solucionado diretamente pela operadora, o beneficiário pode registrar uma reclamação na Agência Nacional de Saúde Suplementar.

Essa reclamação pode gerar uma Notificação de Intermediação Preliminar, conhecida como NIP.

Nas reclamações relacionadas à cobertura assistencial, a operadora tem até cinco dias úteis para tentar solucionar o problema junto ao consumidor.

É importante guardar também o número do protocolo aberto na ANS.

4. Observe a urgência do tratamento

Nem todo caso permite esperar uma análise administrativa.

Uma cirurgia urgente, um tratamento oncológico, uma internação, a continuidade de terapias ou um medicamento essencial podem exigir uma avaliação mais rápida.

Nesses casos, é importante verificar se existem documentos médicos que demonstrem claramente:

a necessidade do tratamento, os riscos da demora e as consequências de uma eventual interrupção.

Quando procurar orientação jurídica?

Se a negativa persistir, principalmente quando existe indicação médica fundamentada ou risco de agravamento do quadro, pode ser necessário avaliar juridicamente o contrato e os documentos do paciente.

Dependendo da situação, pode existir a possibilidade de buscar o Judiciário e, em determinados casos, solicitar uma decisão de urgência.

Isso não significa que toda negativa necessariamente resultará em uma ação judicial.

A análise deve ser individual.

Moro em Sorocaba. Preciso contratar um advogado da cidade?

Não necessariamente.

Processos relacionados a planos de saúde podem ser acompanhados digitalmente e o atendimento jurídico pode acontecer de forma online.

No escritório Camila Coelho Advogada, atendemos presencialmente em Sorocaba e também famílias de outras cidades do Estado de São Paulo e do Brasil.

Recebeu uma negativa da Unimed Sorocaba?

Antes de desistir do tratamento, organize os documentos e entenda exatamente qual foi a justificativa utilizada pelo plano.

Informação também é cuidado.